Полис обязательного медицинского страхования — документ, который даёт гражданам право на получение бесплатной медпомощи. С помощью полиса можно вызывать врача на дом, лечиться в стационаре, отсудить деньги за некачественные услуги и многое другое. Однако, как выяснила Счётная палата (СП), до половины всех россиян не имеют представления, какие возможности даёт полис. Более того, многие такие права гарантированы только на бумаге, а по факту не реализованы. Такие выводы содержатся в анализе системы защиты прав застрахованных лиц в системе ОМС, который провела Счётная палата. Документ опубликован на сайте аудитора 3 февраля.
Права только на бумаге
Простой пример: по закону граждане могут прикрепиться к любой поликлинике не только в своём регионе, но и за его пределами. Однако сделать этого на практике они не могут. Всё дело в действующих нормативах, по которым страховщик может распоряжаться деньгами пациентов только в рамках своего субъекта, отметили аудиторы.
«Таким образом, субъект Российской Федерации, принявший застрахованное лицо из другого региона, не получит средства на оплату подушевого норматива для медицинской организации, которую выбрало застрахованное лицо», — отмечается в отчёте.
Также граждане имеют право на выбор врача, у которого хотят бесплатно лечиться. Однако фактически реализовать и это невозможно, отмечается в отчёте. «По закону выбрать можно врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача‑педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. Но на это требуется согласие самого лечащего врача. При этом порядок действий в случае отказа врача не урегулирован», — отметили аудиторы.
Граждане также могут сменить и страховщика по ОМС, однако и тут возникают проблемы. Как отмечается в отчёте, у жителей 23 регионов просто нет выбора, потому что там, где они проживают, зарегистрирована всего одна страховая компания.
Сам себе юрист
Не реализуется в полном объёме и одно из ключевых прав застрахованных граждан — на получение бесплатной и качественной медпомощи, отметили аудиторы. Как показал анализ, страховые организации и территориальные фонды ОМС проводят экспертизы медорганизаций и оказываемых ими услуг «ретроспективно» — то есть уже по факту какого-то инцидента. В итоге результаты таких проверок практически не влияют на профилактику нарушений и не позволяют заранее обеспечить качество и доступность медпомощи, говорится в докладе.
Практически не анализируются и жалобы пациентов. «Учёт жалоб пациентов на качество оказания медицинской помощи, а также на нарушение сроков её ожидания, за исключением онкологических заболеваний, не ведётся. Конкретные инструменты контроля сроков ожидания медпомощи не установлены», — приводит пресс-служба палаты слова зампреда СП Галины Изотовой.
Не лучше обстоят дела и с защитой прав пациентов, например, если они остались недовольны лечением. Как показывает практика, большинство таких исков в суд подают сами застрахованные или их законные представители, отметили в СП.
«В 2019—2020 годах на долю застрахованных пришлось около 97% рассмотренных исков. Небольшой процент (1,4% — в 2019 г. и 0,7% в 2020 г.) составили иски от страховых медицинских организаций, хотя нормативно они не наделены такими полномочиями», — отметила Изотова.
При этом территориальные фонды ОМС, у которых такие полномочия есть, за два года не подали ни одного иска, подчеркнула аудитор. Она также отметила, что по статистике исковые заявления, которые подаются страховыми медорганизациями, удовлетворяются судом чаще, чем те, что поступают от граждан.
Участие территориальных ОМС в решение конфликтов, связанных с качеством обслуживания пациентов, — серьёзная проблема, согласился с выводами Счётной палаты член Комитета Совета Федерации по социальной политике Владимир Круглый.
«Считаю, что этот вопрос недостаточно проработан в законодательстве. Поэтому здесь необходимо вносить изменения в действующие нормативные акты», — сказал сенатор «Парламентской газете».
Законы поправят
Система защиты прав застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования в России ещё только формируется, отметили в Счётной палате.Сейчас этот инструмент защиты прав граждан регулируют множество нормативных актов в разных сферах. При этом самого понятия «защита прав застрахованных по ОМС» на законодательном уровне нет, обратили внимание аудиторы.
Отсюда и многие проблемы, которые возникают в системе, считают аудиторы. Поэтому они предложили законодательно определить само понятие системы защиты прав застрахованных лиц по ОМС, а также установить полномочия фонда ОМС в этой сфере, в том числе в плане информирования граждан.
В Минздраве и Фонде обязательного медицинского страхования с критикой в целом согласились и пообещали доработать систему защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС.
«Действительно, граждане сейчас не настолько информированы о собственных правах, как должны были бы быть. Поэтому систему нужно строить вертикальную, чтобы все её участники занимались своей работой», — отметил присутствующий на Коллегии Счётной палаты, где и представили документ, первый замминистра здравоохранения Владимир Зеленский.
На эту проблему ранее не раз обращала внимание и Председатель Совета Федерации Валентина Матвиенко, рассказал Владимир Круглый. «В Совете Федерации планируется создание рабочей группы по совершенствованию системы ОМС, — отметил он. — Если меня туда пригласят, я с удовольствием приму участие в такой работе».
Ряд законодательных актов в этой сфере был принят и в прошлом году, напомнила врач, депутат Госдумы Татьяна Кусайко. «В конце ноября мы приняли изменения в закон об обязательном медицинском страховании. Согласно нему, полис может быть представлен как в виде бумажного документа, так и в виде штрихкода», — сказала она «Парламентской газете».
Цифровой полис, точней, номер в реестре застрахованных лиц, будет появляться по факту права рождения или получения российского гражданства уже с 1 июля 2022 года. Главным и единственным документом при обращении к врачу будет свидетельство о рождении. А с января 2024 года такое право распространится уже на всех застрахованных, при обращении за медпомощью. Нужно будет предъявить любой документ, удостоверяющий личность.
Работа по созданию единой цифровой среды ОМС как на федеральном, так и на региональном уровне продолжится, отметила Татьяна Кусайко.